9月1日，记者从湖南省医保局获悉，《长株潭区域基本医疗保险和生育保险风险调剂金管理暂行办法》（以下简称《暂行办法》）正式施行，有效期两年。《暂行办法》将推动区域范围内居民医疗保障同城同结算、同城同定点、同城同年限，为推进基本医保省级统筹探索经验。预计2022年底，长沙、株洲、湘潭三市区域内将统一基本医保政策、统一经办业务流程、统一医保信息系统，建立风险调剂金制度。
长株潭实现基本医保缴费年限互认
(资料图片仅供参考)
省医保局透露，该方案结合长株潭三市与省本级医保工作实际情况制定，旨在助力“三高四新”战略实施，全面推进长株潭区域基本医保一体化发展，实现长株潭三市与省本级基本医疗保险和生育保险统筹管理、风险共担。
在基本政策上，统筹考虑长株潭地区经济发展水平和基金承受能力，统一基本医保政策，实现基本医保缴费年限互认，确保长株潭区域范围内参保人员基本医保待遇一致。
在业务流程上，依托省“互联网+政务服务”平台，按照医疗保障经办政务服务事项清单工作要求，全面推进医保经办窗口政务服务流程重塑，以数据通、系统通、业务通促进线上线下深度融合。
在信息系统上，按照“统一、高效、兼容、便捷”的要求，加快建设全省医保信息系统，实现与“两定”机构、银行、保险及税务、人力资源社会保障、卫生健康等部门有效对接。
在风险调剂金制度上，建立统一的基金决算制度，建立健全预决算管理体制，实行全程预决算监督。建立区域范围内基本医保基金风险预警和调控机制，按照上年度统筹基金筹资总额的3%建立风险调剂金，实行区域范围内医保基金运行风险共担。
应对区域内基本医保基金支付风险
据悉，《暂行办法》明确，城镇职工基本医疗保险和生育保险、城乡居民基本医疗保险分别筹集、使用与管理。
城镇职工基本医疗保险和生育保险调剂金以上年度决算报表中城镇职工基本医疗保险(不含个人账户)和生育保险统筹基金筹资总额为基数，按3%的比例上解；城乡居民基本医疗保险调剂金以上年度决算报表中城乡居民筹资总额为基数，按3%的比例上解。调剂金累计结余规模不超过上年度筹资总额6%，达到6%时即暂停上解。
调剂金主要用于应对长株潭区域基本医保基金支付风险。当长沙市、株洲市、湘潭市和省本级基本医保基金出现当期亏损时可以申请调剂金。调剂金一般每年调剂一次，特殊情况可紧急调剂。
《暂行办法》提出，当期亏损金额低于该市(或省本级)当年度基金筹资总额3%(含3%)的部分，由调剂金按100%比例调剂；当期亏损金额高于该市(或省本级)当年度基金筹资总额3%的部分，由调剂金按70%比例调剂；下拨调剂金总额达到该市(或省本级)上年度基金筹资总额9%时年度内不再下拨。
自2021年起，该局积极推动长株潭区域基本医保统筹管理，努力为落实省级统筹做准备。继2021年10月19日出台《长株潭区域基本医疗保险和生育保险统筹管理实施方案》(湘医保发〔2021〕48号)后，于2022年7月21日又出台了《长株潭区域基本医疗保险和生育保险风险调剂金管理暂行办法》(湘医保发〔2022〕35号)，2022年9月1日起施行，有效期两年。
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