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今年10月1日起,湖南《省本级职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》正式实行,今年年底前其他统筹区也陆续开始实行。
此前报道里,关于门诊共济的相关知识,已陆续为您详细梳理过。但很多群众关心的是,政策有了,具体又该如何报销呢?10月13日,记者咨询了相关业内人士,就3种情况为您作出说明!
首先先看个真实案例。10月11日,家住长沙的李女士突然肚子疼,到某一级医院检查被诊断为急性肠胃炎,她开完单子去缴费窗口,显示医疗总费用为314.68元,医保报销188.94元,个人支付125.74元。
如果您和李女士有相类似情况,业内人士指出:参保人到已开通门诊统筹服务的定点医院挂号就医,就诊时可告知医生需要医保报销。医生开具检查单或药品处方后去缴费窗口付费,刷身份证(社保卡、医保电子凭证)核实医保身份后,系统会自动进行医保结算,可报销部分由统筹基金支付(医保经办机构定期与医院结算),个人只需支付自付部分(可用现金、微信、支付宝支付或个人医保卡支付)。
第二种情况为:参保人到已开通门诊统筹服务的定点医院挂号就医,如果是急诊抢救后住院的病人,抢救费是可以纳入住院费用报销的。但是每一个来看急诊的病人,当时无法分辨出是否需要住院,所以医院实际操作中,急诊病人以及发热门诊病人都是先自行支付再至窗口补报。
第三种情况为:因部分医院目前只在窗口开通了门诊统筹费用直接结算,考虑参保患者在门诊就诊时需先开单检查,等结果出来后再开药品等实际情况。为避免参保患者去窗口反复排队,医院会建议先全额支付检查或药品费用,诊疗结束后,再去医院的门诊医保窗口进行医保结算报销,完成后医保报销部分会原路退回参保人。
值得再次提醒的是,根据湖南《省本级职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》,每年1月1日至12月31日为一个待遇享受年度,在职职工年度报销金额最高为1500元,退休人员年度报销金额最高为2000元。虽然今年10月1日至12月31日的政策过渡期只有3个月时间,但省直参保人仍然享有全年1500或2000元的报销额度。
标签: 职工医保
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